為全面提升醫(yī)保治理效能，構(gòu)建公平高效、群眾滿意的醫(yī)藥服務(wù)供給體系，四川南充市南部縣醫(yī)保局將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制作為深化醫(yī)保改革的重要支點(diǎn)，通過科學(xué)設(shè)定準(zhǔn)入門檻、實(shí)施全周期動態(tài)監(jiān)管、暢通有序退出渠道，著力破除“終身制”，激發(fā)機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力，優(yōu)化資源配置格局，為參保群眾提供更可及、更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)保服務(wù)，群眾滿意度不斷攀升。

準(zhǔn)入嚴(yán)把“源頭關(guān)”，資質(zhì)門檻精準(zhǔn)設(shè)防

秉持“合理布局、擇優(yōu)準(zhǔn)入”原則，構(gòu)建多維準(zhǔn)入評估體系。嚴(yán)把機(jī)構(gòu)資質(zhì)、服務(wù)能力、內(nèi)部管理及醫(yī)保政策執(zhí)行力等核心要素門檻，推行“資質(zhì)預(yù)審+實(shí)地核驗(yàn)”評審機(jī)制，重點(diǎn)考察醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)能力與合規(guī)運(yùn)營能力。對存在資質(zhì)缺陷、管理混亂或無法滿足區(qū)域服務(wù)需求及醫(yī)保管理核心要求的申請者，堅(jiān)決不予準(zhǔn)入。通過源頭嚴(yán)控，確保納入?yún)f(xié)議管理的皆為資質(zhì)過硬、運(yùn)行規(guī)范的優(yōu)質(zhì)主體，從起點(diǎn)提升醫(yī)保服務(wù)供給整體水平，促進(jìn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局優(yōu)化。開年以來，該縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)12家，通過5家，不予通過7家，通過率41.67%。

監(jiān)管密織“全維網(wǎng)”，動態(tài)清障動真碰硬

建立覆蓋協(xié)議執(zhí)行全周期的“智慧監(jiān)管+信用約束”機(jī)制。依托醫(yī)保智能審核平臺，對診療行為、費(fèi)用合理性及基金使用績效實(shí)施精準(zhǔn)、穿透式監(jiān)測。常態(tài)檢查與專項(xiàng)檢查協(xié)同發(fā)力，重拳整治串換項(xiàng)目、虛高收費(fèi)、誘導(dǎo)住院、分解處方等欺詐騙保頑疾。年度綜合考評深度綁定信用評價(jià)，考評結(jié)果直接決定協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用清算及退出管理，確保監(jiān)管利劍高懸、動態(tài)治理卓有成效。2025年至今，該縣自查、追繳、處罰醫(yī)保基金1281.52萬元。

退出暢通“懲戒鏈”，劣汰清淤震懾長存

清晰界定退出情形，對觸碰重大違法違規(guī)紅線、嚴(yán)重違約失諾、績效評價(jià)持續(xù)墊底、服務(wù)能力實(shí)質(zhì)性喪失或主動退出的機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)啟動退出程序。退出決策嚴(yán)格履行調(diào)查核實(shí)、權(quán)利告知、陳述申辯等法定程序，確保公正透明。退出決定生效后，即時(shí)終止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，并通過政府門戶網(wǎng)站向社會公告，強(qiáng)化警示與信息透明。同步將退出信息及違規(guī)事實(shí)納入社會信用體系，實(shí)施部門聯(lián)合約束。退出機(jī)構(gòu)釋放的醫(yī)保資源，依據(jù)區(qū)域規(guī)劃和服務(wù)需求，優(yōu)先配置給績效優(yōu)、信譽(yù)好、填補(bǔ)服務(wù)空白的新增優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)。2025年截至現(xiàn)在，該縣因重大違規(guī)、服務(wù)能力喪失或主動退出等解除協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6家。（供稿方：南部縣醫(yī)保局闕金麗）